Die Beteiligten stritten in einem beschleunigten Verfahren über eine Kostenerstattung für die bei dem Antragsteller (Patient) angestellten Pflegekräfte während der Zeit seines Krankenhausaufenthaltes. Das Landessozialgericht (LSG) Schleswig-Holstein entschied in diesem Fall zugunsten des Antragstellers. Die Entscheidung ist bemerkenswert, weil sie von der grundsätzlichen gesetzlichen Regelung abweicht und das Ziel der bestmöglichen Versorgung des Antragstellers in den Vordergrund stellt.
Der Fall:
Der 1965 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin (gesetzliche Krankenkasse) versichert. Er leidet seit ca. 2008 an einer Amyotrophen Lateralsklerose. Aufgrund der körperlichen Einschränkungen gewährte die Antragsgegnerin dem Antragsteller Leistungen der häuslichen Krankenpflege (Intensivpflege). Von November 2011 bis November 2012 übernahmen der Pflegedienst A bzw. der Pflegedienst S, Vertragspartner der Krankenkasse, die Betreuung des Antragstellers auf Kosten der Krankenkasse. Nachdem diese die Versorgung des Antragstellers beendet hatten, beauftragte der Antragsteller so genannte Assistenzkräfte mit der Durchführung seiner Pflege, und zwar für 24 Stunden am Tag. Die Kosten hierfür übernahm die Antragsgegnerin. lm Mai und Juni 2013 waren bei dem Antragsteller fünf Assistenzkräfte angestellt, jeweils mit entsprechenden Arbeitsverträgen und 150 bzw. 160 Stunden im Monat, um so die notwendige 24-Stunden-Pflege zu gewährleisten.
In der Nacht vom 10. auf den 11. Mai 2013 wurde der Antragsteller wegen Atemnotstand im Krankenhaus aufgenommen und dort auf der Intensivstation für zehn Tage ins künstliche Koma versetzt. Zwei Assistenzkräfte betreuten den Antragsteller in geringerem Umfang weiterhin.
Am 27. Mai 2013 wurde der Antragsteller von der Intensivstation auf die periphere Weaning -Station verlegt. Grund- und Beatmungspflege wurden vom pflegerischen Personal des Krankenhauses übernommen
Mit Bescheid vom 30. Mai 2013 lehnte die Antragsgegnerin die Leistung von häuslicher Krankenpflege während der Krankenhausbehandlung ab. Zur Begründung wurde angegeben, es handele sich bei einem Krankenhaus um einen Ort, an dem häusliche Krankenpflege nicht gewährt werden könne.
Am 13. Juni 2013 hat der Antragsteller beim Sozialgericht Kiel die Übernahme der Kosten für die Assistenzkräfte im Wege des Erlasses einer einstweiligen Anordnung beantragt.
Der 1965 geborene Antragsteller ist bei der Antragsgegnerin (gesetzliche Krankenkasse) versichert. Er leidet seit ca. 2008 an einer Amyotrophen Lateralsklerose. Aufgrund der körperlichen Einschränkungen gewährte die Antragsgegnerin dem Antragsteller Leistungen der häuslichen Krankenpflege (Intensivpflege). Von November 2011 bis November 2012 übernahmen der Pflegedienst A bzw. der Pflegedienst S, Vertragspartner der Krankenkasse, die Betreuung des Antragstellers auf Kosten der Krankenkasse. Nachdem diese die Versorgung des Antragstellers beendet hatten, beauftragte der Antragsteller so genannte Assistenzkräfte mit der Durchführung seiner Pflege, und zwar für 24 Stunden am Tag. Die Kosten hierfür übernahm die Antragsgegnerin. lm Mai und Juni 2013 waren bei dem Antragsteller fünf Assistenzkräfte angestellt, jeweils mit entsprechenden Arbeitsverträgen und 150 bzw. 160 Stunden im Monat, um so die notwendige 24-Stunden-Pflege zu gewährleisten.
In der Nacht vom 10. auf den 11. Mai 2013 wurde der Antragsteller wegen Atemnotstand im Krankenhaus aufgenommen und dort auf der Intensivstation für zehn Tage ins künstliche Koma versetzt. Zwei Assistenzkräfte betreuten den Antragsteller in geringerem Umfang weiterhin.
Am 27. Mai 2013 wurde der Antragsteller von der Intensivstation auf die periphere Weaning -Station verlegt. Grund- und Beatmungspflege wurden vom pflegerischen Personal des Krankenhauses übernommen
Mit Bescheid vom 30. Mai 2013 lehnte die Antragsgegnerin die Leistung von häuslicher Krankenpflege während der Krankenhausbehandlung ab. Zur Begründung wurde angegeben, es handele sich bei einem Krankenhaus um einen Ort, an dem häusliche Krankenpflege nicht gewährt werden könne.
Am 13. Juni 2013 hat der Antragsteller beim Sozialgericht Kiel die Übernahme der Kosten für die Assistenzkräfte im Wege des Erlasses einer einstweiligen Anordnung beantragt.
Die Entscheidung:
Das Sozialgericht gab dem Antrag des Antragstellers mit Beschluss vom 1. Juli 2013 statt und verpflichtete die Antragsgegnerin, vorläufig bis zur Entscheidung in der Hauptsache im Wege der einstweiligen Anordnung dem Antragsteller die vom 11. Mai bis 24. Juni 2013 anfallenden Kosten zu erstatten.
Die Antragsgegnerin legte Widerspruch ein – ohne Erfolg.
Dem Sozialgericht sei in seiner Einschätzung zuzustimmen, dass vom Gesetzgeber mit dem Gesetz vom 30. Juli 2009 eine unbeabsichtigte Regelungslücke hinsichtlich der Personen geschaffen wurde, die Leistungen nach § 37 SGB V in Form der häuslichen Krankenpflege erhalten.
Die Situationsbeschreibung trifft nach Auffassung des LSG zweifellos auch auf die Personen zu, die Leistungen nach § 37 SGB V erhalten. Mit ihr widerspricht der Gesetzentwurf der Einschätzung der Antragsgegnerin, wenn sie die Auffassung vertritt, dass die stationäre Behandlung alle Leistungen erfasst, die für den aufgenommenen Patienten notwendig sind. Davon, dass die stationäre Behandlung im Krankenhaus gerade nicht alle Behandlungen erfasst, geht nämlich das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs im Krankenhaus aus.
Rechtsanwältin Sabine Hippel
Marienstraße 26
32049 Herford
Telefon 05221/ 693410
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E-Mail: Sabine.Hippel@t-online.de
Internet: www.anwaeltin-hippel.de
6. Februar 2014
Das Sozialgericht gab dem Antrag des Antragstellers mit Beschluss vom 1. Juli 2013 statt und verpflichtete die Antragsgegnerin, vorläufig bis zur Entscheidung in der Hauptsache im Wege der einstweiligen Anordnung dem Antragsteller die vom 11. Mai bis 24. Juni 2013 anfallenden Kosten zu erstatten.
Die Antragsgegnerin legte Widerspruch ein – ohne Erfolg.
Dem Sozialgericht sei in seiner Einschätzung zuzustimmen, dass vom Gesetzgeber mit dem Gesetz vom 30. Juli 2009 eine unbeabsichtigte Regelungslücke hinsichtlich der Personen geschaffen wurde, die Leistungen nach § 37 SGB V in Form der häuslichen Krankenpflege erhalten.
Die Situationsbeschreibung trifft nach Auffassung des LSG zweifellos auch auf die Personen zu, die Leistungen nach § 37 SGB V erhalten. Mit ihr widerspricht der Gesetzentwurf der Einschätzung der Antragsgegnerin, wenn sie die Auffassung vertritt, dass die stationäre Behandlung alle Leistungen erfasst, die für den aufgenommenen Patienten notwendig sind. Davon, dass die stationäre Behandlung im Krankenhaus gerade nicht alle Behandlungen erfasst, geht nämlich das Gesetz zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs im Krankenhaus aus.
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